第三者行為による届出
交通事故や傷害事故など、第三者(加害者)からうけた傷病による医療費は原則として加害者が負担すべきものですが、届出をすることで保険証を使って治療を受けることができます。この場合、村が一時的に立て替え払いをし、後日加害者にその費用を請求します。
ただし、加害者から治療費を受け取ったり、示談をすませてしまうと保険証を使った診療が受けられなくなりますので、事故等にあったら「速やかに」「忘れずに」届出をしましょう。
〇第三者行為にあたるもの(例)
・交通事故
・飲食店等で発生した食中毒
・他人の飼っている犬にかまれた
・加害者から一方的に暴力を受けた
※自損事故、故意にしたけが、労災保険に該当しない場合等でも届出は必要です。
※仕事中や通勤途中での事故等の場合は保険証を使った受診はできません。
〇届出に必要なもの
【交通事故の場合】
・第三者行為による被害届
・事故発生状況報告書
・念書(被害者側)
・誓約書(加害者側)
・交通事故証明書
・保険証
・印鑑
【交通事故以外の場合】
・第三者行為による被害届
・負傷原因報告書
・念書(被害者側)
・誓約書(加害者側)
※届出用紙は住民生活課窓口で配布するほか、ダウンロードして使用することもできます。(必要に応じて、上記以外の書類の提出が必要となる場合があります。)
※第三者行為による死亡や標準負担額適用認定申請及び高額療養費支給申請の際にも第三者行為によるものか否かの確認を行います。申請の際は申請書内の「第三者行為の有無」についても記入をお願いします。
※交通事故で損害保険会社等が対応している場合は、保険者(村)への届出について損害保険会社から支援を受けることができます。詳細については事故対応している損害保険会社等へお問い合わせください。
【記載例】第三者行為による被害届<交通事故> (Excelファイル: 66.0KB)
【記載例】第三者行為による被害届<交通事故以外> (Excelファイル: 89.1KB)
負傷原因報告書<交通事故以外> (Excelファイル: 35.9KB)
第三者行為による被害届<交通事故> (Excelファイル: 18.0KB)
事故発生状況報告書<交通事故> (Excelファイル: 32.3KB)
第三者行為による被害届<交通事故以外> (Excelファイル: 89.1KB)
交通事故証明書(サンプル) (PDFファイル: 256.2KB)
交通事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 11.0KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 29.6KB)
事故発生状況報告書<交通事故> (Excelファイル: 32.5KB)
国民健康保険 高額療養費 支給申請書 (PDFファイル: 210.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
野田村役場住民生活課住民生活班
電話番号:0194-78-2928
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更新日:2022年06月01日