年　　月　　日　　
　
野田村長　　　　　　　様

住　所		
名　称		
氏　名	㊞	

地域新事業チャレンジ応援補助金実績報告書
　　　　年　　月　　日付け野田村指令野産第　　号で補助金の交付決定の通知のあった、対象事業の実績について、下記のとおり報告します。
記
１　事業の業種

２　事業の内容及び目的

３　投資額
種　別（名　称）	数　量	金　　　　額	備　　　考	
		円		

４　現在の従業員数

５　資金調達実績
資金調達先	金　　　　　額	備　　　　　　考	
自己資金
（　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　）	　　　　　　　　円		
合　　　　計	　　　　　　　　円		

６　生産（販売）実績
年　度	生産（販売）額	主要製品名等	備　　　　考	
	円			

７　補助対象経費
経　費　区　分	金　　　　　額	備　　　　　　考	
	円		
	円		
合　　　　計	円