年　　月　　日　　

　　　野田村長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修工事助成事業補助金支払請求書

　　野田村木造住宅耐震改修工事助成事業補助金交付要綱第13の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

　１　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耐震改修工事

　２　支払請求額
金　額	十	万	千	百	十	円	

振 替 先 金 融 機 関	金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　支店
　　　　　　　　金庫　　　　　本店　・　支店
　　　　　　　　農協　　　　　本店　・　支店	
	預金の種類	　　　普通　・　当座　　　　（該当を○で囲む）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
　＊口座名義人は、様式第１での申請者と同一であること
　＊申請者は、様式第１で使用したと同一であること