年　　月　　日　　

　　　野田村長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修工事助成事業完了実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修工事が、下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

　１　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耐震改修工事

　２　完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

　３　添付書類

　　　耐震改修工事完了の確認

　　　上記の木造住宅耐震改修工事は、補助金交付要綱に基づき、適正に工事が施工されていることを確認しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

工事完了確認者　　　　　　　　　　
建築士資格　　　１級　２級　木造　　
同資格番号