年　　月　　日　　

　　　野田村長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修工事助成事業補助金変更承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修工事の内容を下記のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耐震改修工事

　２　変更の内容

　３　変更の理由