年　　月　　日　　
　　　野田村長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
木造住宅耐震改修工事助成事業補助金交付申請書
　　野田村木造住宅耐震改修工事助成事業補助金交付要綱第６第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
　《建築物等の概要》
　１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　耐震改修工事
　３　地名地番　　　　野田村　　　　　　　　　　　　　
　４　建設時期　　　　　　　　　明・大・昭　　年　　月
　５　面　　積　　　　１階　　　　㎡、　２階　　　　㎡
　６　改修計画
　　(１)　改修前の評点　　　１階Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　２階Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　実施事業名等（該当するものを○で囲む。）
　　　ア　野田村木造住宅耐震診断事業（平成　　　年度実施）
　　　イ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　診断者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　資　格　　　　岩手県木造住宅耐震診断士　　第　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録　第　　　　　　　　号
　　(２)　耐震改修後の評点　１階Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　２階Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　改修設計者　　所属建築士事務所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（　）級建築士事務所岩手県登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　資　格　　　　岩手県木造住宅耐震診断士　　第　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録　第　　　　　　　　号
　　(３)　補助対象工事費　　　　　　　　　　　　　　　円