年　　月　　日　　
　　野田村長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び　
　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地

法定外公共物使用（収益）許可申請書

次のとおり法定外公共物を使用（収益）したいので、法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、申請します。

使用（収益）
の物件	所在地		
	種目		
	数量		
使用（収益）の目的		
使用（収益）の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考		
注１　使用（収益）の許可を受けようとする法定外公共物に係る位置図、不動産登記法（明治32年法律第24号）第17条の地図又は同法第24条の３第１項の地図に準ずる図面の写し、使用計画図、求積図、利害関係人がいるときは、その同意書（同意が得られないときは、その理由書）その他村長が必要と認める書類を添付すること。
　２　既に許可を受けている法定外公共物を継続して使用（収益）しようとする場合は、既に受けている許可指令書の写しを添付すること。